死亡事故反思报告（实用17篇）

近日学校里谈论最多的就是学校楼梯踩踏事故，最近，我们学校晚自修的教学楼的楼梯的照明灯也开始亮了，其实早就该亮了，不呢个等别人出事情才想到，平时又都在干些什么，什么叫“以生位本”，不能光靠嘴巴讲，更要靠行动去做，让学生体验到学校对学生的爱护。

最近，笔者从报上又突然获悉，2015年11月7日晚9点半左右，湖南省湘潭湘乡市私立育才中学几千名学生当天晚上下自习时，而平时学校要求不同班级的学生下课之后都要从教学楼不同的四个出口出入，而每个年级都配有安全员，很多学生因为了不想淋雨，都拥向离宿舍最近一个楼梯口。当学生都从各楼层特别是五楼、四楼、三楼学生都拥到该楼梯二楼楼梯时候，仅有1.5米宽左右楼梯发生拥挤，这个时候又有几个学生堵住出口，从而造成个别学生摔倒而引发一起造成8人罹难、26人受伤的惨重校园群体事故。学校楼梯踩踏悲剧的再次发生，非常值得对我国十年来学校楼梯踩踏事故的回顾与反思。

一、十年楼梯踩踏事故初步回顾

这里我从各种途径初步收集了从2015年到2000年十年来我国发生的学校楼梯踩踏事故，现按照发生的年代倒推分别叙述如下，也许能够作为各级教育管理者特别是负责学校安全工作领导、校长认真总结的教训和进行深入的思考。

1．2015年1月6日傍晚5点40分，浙江宁波宁海金桥书院学校，一条放孔明灯的校园广播，吸引了数百名学生的注意。为观看孔明灯的学生们蜂拥下楼，因现场过分拥挤有学生跌倒而导致学生人压人压人地乱成一团，结果造成当场两伤一死的踩踏事故。

2．2015年11月25日下午3时20分左右、重庆彭水县桑柘镇中心校下午放学时间，两名一年级学生在跑向教学楼二楼本班教室的过程中，与第三、第四层楼下楼的高年级学生相遇，学生上楼和下楼人流在一楼、二楼楼梯口发生拥堵后因个别学生摔倒导致踩踏，造成5名学生严重受伤，数十人轻伤事故。

3．2015年12月年16日上午12时左右，重庆市合川区龙市中学初中部3000多名学生参加完歌咏比赛后返回教室，在综合教学楼一楼楼梯间，由于拥挤发生踩踏事故，踩踏事故造成25名学生受伤。

4．2015年4月23日，重庆市涪陵区百胜镇中心小学当天上午第三、四节课的时间，全校约800名小学生带着凳子在操场上集会，举行演讲比赛和一个募捐活动。集会结束后，学生们将凳子放回教室。在教学楼第一楼的楼梯间内，数名学生因为拥挤发生被挤发生踩踏事故，6名小学生在事故中受伤。

5．2015年12月23日下午4时许，福建福州仓山博奥学校下课时，一名9岁的小学生和一名女老师及多名同学上楼时，被蜂拥下楼的其他学生冲倒，这名小学生被推倒摔下楼梯后又被人群挤压踩踏，导致右小腿粉碎性骨折。

6．2015年8月28日上午8时50分，云南曲靖马龙县通泉小学学生军训解散休息时，部分男生上完位于二楼的厕所下楼梯时,一位学生不慎跌倒，后面的几名学生也跟着被绊倒，挤压在一起，造成16名学生不同程度受伤。

7．2015年 11月20日下午4时10分左右，四川自贡荣县旭阳镇北街小学放学，因要下楼和上楼的学生拥挤而发生踩踏致伤事件，10余学生受伤。其中一学生伤势较严重。

8．2015年11月１８日晚30分许，江西省九江市都昌县土塘镇土塘镇中学，初一年级6个班学生下晚自习，有学生下至二楼与一楼拐弯处被后面学生挤倒，后面下楼的学生见状惊恐万状、蜂拥下楼欲逃，导致学生挤倒在狭窄的楼梯拐弯处，互相挤踏，致有5男1女6名学生死亡，另有11名重伤踩踏事故。

9．2015年11月27日下午放学时间，河南伊川县西场小学几名家长着急上楼给孩子送雨伞，学生们则急着下楼回家而发生拥挤，一名孩子被挤倒，引起一群学生慌乱，从而导致６名学生受伤的一场踩踏事故。

10．2015年12月22日中午，河北永年县第一实验小学在放学时，位于三楼的小学三年级学生蜂拥而出，当回家心切的学生涌向楼梯口时，一名9岁女生不慎摔倒，随后被拥挤而下的同学压在地上，致使1女生死亡2人受伤踩踏事故。

11．2015年1月17 日清晨，陕西咸阳渭城第二初中近百名学生急着从教学楼的第三层涌向操场集合。原有的两条下楼通道有一条被锁住，学生只能拥到一条楼梯通道上，由于拥挤有人被挤倒，造成12人受伤踩踏事故。

12．2015年10月14日中午下学，四川南充市营山县云凤实验小学一所小学生在放学下楼梯时感觉被推了一下，随即扑倒，蜂拥而下的学生随即摔倒挤在一起，上百学生在教学楼楼梯间堆成“人山”，９人受伤。其中2人伤势较重。该校的一名校医说，当天下了雨，不少家长上楼给娃娃送伞，楼梯比较滑。

13．2015年10月17日上午9时30分，新疆阿克苏市的农一师第二中学附小学生们正急着从教室前往操场参加升旗仪式，这时教学楼一楼至二楼左侧楼道拐角1.5米左右长的楼梯扶手被挤倒，没有护栏，正在楼梯上拥挤成一堆的.学生相继跌落至一楼至二楼的休息平台上，因挤压造成13名小学生不同程度受伤，其中1名二年级女生在送到医院，经抢救无效后身亡踩踏事故。

14．2015年10月25日晚上8点过，四川省巴中市通江县广纳镇小学四至六年级寄宿制学生晚自习结束后，学生刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，不知是谁趁机大喊：“鬼来了！”听到喊声，学生们都跟着大喊“鬼来了”。学生在慌忙下楼梯时由于拥挤造成10名学生死亡，45名学生受伤踩踏事故。

15．2015年10月24上午近11点过，湖南省娄底市第四小学校园内，当第四节课上课铃声打响之后，在操场上完体育课的学生急着往楼上教室赶，而楼上几个班的学生要赶到操场上体育课，两个群体在进入楼梯后引发一起学生拥挤踩踏事故，10名学生不同程度受伤，其中一人伤势较重。

16．2015年10月31四点三十分左右，安徽毫州谯城区估衣小学放学时间，二年级（1）班学生从三楼计算机教室返回一楼教室时，行至一楼与二楼之间楼梯上，其中一名学生踩空跌倒，随行的学生也相继跌倒，这时楼上四年级、六年级的学生也开始陆续往下走，少数三年级下-体育课的学生从一楼往上挤凑热闹，随即在二楼发生踩踏事故导致10人受伤。

17．2015年11月4日，福建厦门集美某民办学校一年级的小学生在下楼时，被着急赶校车上楼拿书包的高年级学生推倒，高年级学生从他们身上踏过，导致６名一年级小学生伤害的踩踏事故。

18．2015年11月25日上午，海南省山市第一小学下午最后一节体育课上完后，一年级3名小学生在上楼梯时被拥挤下楼的学生踩伤，其中两名男生的伤势稍重，受伤的一名女生伤势轻些。

19．2004年３月11日早上8时许，山西临猗县孙吉初中组织初一、初二年级进行月考，原定在操场上进行考试，后来因为风沙太大改在教室里进行。一些学生急着上楼，一些学生急着下楼，由于拥挤导致2名女学生当场身亡、13名女学生被挤伤、踩伤踩踏事故。

20．2004年3月24日上午10时许，湖北恩施市第二实验小学课间操铃声响后，由于多数学生急于下楼做操，三年级学生急于上楼放学具，一时间造成楼梯拥挤而有学生摔倒，从而导致学生踩踏挤压事故，18人受伤，其中6人伤较重。

21．2003年1月5日下午6时，陕西省宝鸡县虢镇镇初级中学3500多学生的学校得知学校仍然不能来电，随即通知学生不上晚自习，可以放学回家。当时，正值平时下午课后和晚自习课之前活动时间，一部分学生在楼下操场活动，一部分同学在楼上教室等待上课。得知这一消息后，楼上学生蜂拥而下，楼下学生也拥向教室取书包，结果上下楼梯时，一名学生不慎踩空，撞倒前边同学，后继学生发生拥挤踩踏，3死6重伤。

22．2003年9月22日湖北省麻城市顺河镇林店高小五、六年级学生下晚自习时，因楼梯间电灯不亮，从二楼下至一楼时因个别学生摔倒发生拥挤导致踩踏事故，造成13名学生伤害，其中2人伤势较重。

23．2003年12月11日晚20时，河北成安县商城镇中学下晚自习时因突然停电，大批学生因不能上自习，而拥挤在狭窄的楼梯上，当一位学生突然大喊地震了的时候，学生们在黑暗中相互拥挤，在楼梯间发生学生挤压踩踏事故，当时就导致学生5死4重伤。

24．2002年10月30日晚21时10分左右，重庆酉阳县钟多中学因楼梯路灯损坏，700余名学生下晚自习时，由于没有照明而在下楼梯时发生相互拥挤，造成踩伤61人伤害的事故，其中送往医院救治途中死亡5人(3男2女)、重伤1人的伤亡事故。

25．2000年10月15日上午，陕西安县韦曲镇中心小学课间铃响后，二年一班的徐婷和她的伙伴急匆匆地跑向几百米外的厕所，但就在通向厕所的楼梯上，几百名女生拥向唯一可以使用的女厕所位于二楼一个宽度不足一米的楼梯。当天学校又停电，楼道特别昏暗，一个孩子蹲下来系鞋带被拥向学生压倒，导致踩踏事故，造成9名学生被踩伤，1人因伤势严重抢救无效死亡踩踏事故。

26．2000年9月13日晚，河南新菜县涧头中学下晚自修的学生拥挤下楼，在漆黑的楼道发生拥挤，楼梯栏杆被挤到，众学生堆压在一起，造成3名学生当场死亡，4人重伤，80多人不同程度被挤伤事故。

27．2000年11月7日，河南省许昌县涧乡初中初一、初二年级下晚自习，由于天气变冷，学生急于回宿舍，在教学楼第一、二层楼梯转弯处大量拥堵，混乱中一些学生摔倒，众多学生相互拥挤踩踏，致使5人死亡，11人受伤踩踏事故。

28．2000年11月13日晚，山东省临沂市平邑县武台镇初级中学学生下晚自习时，因楼梯间电灯不亮，急着下晚自习的学生都拥向楼梯，在拥挤的楼梯处因个别学生跌倒后，导致部分学生跌倒后被后面拥向的学生挤压，造成5人死亡，32人受伤。

二、学校楼梯踩踏事故反思

纵观2000年到2015年底10年发生的28起学校楼梯踩踏事故，我们分别从10 年学校楼梯踩踏事故统计数据分析和10年学校楼梯踩踏事故共同特点分析，学校楼梯踩踏事故发展趋势和共同特点如下。

1．10年学校楼梯踩踏事故统计数据分析。仅从十年发展统计曲线分析，2015年发生最多，共8件，其次是2015年和2000年，该两年分别发生4件。2001年比较平静，无楼道踩踏事故发生，而2015年到统计时间共发生3件，与2015年、2003年发生的3件持平，根据曲线走势，预计2015年有可能发展的趋势。从一年12个月中初步分析统计发现，有19所发生在10、11、12月份（其中10月份7件、11月份8件、12月份4件），这三个月刚好是“第四季度”。也许是巧合，“第四季度”是发生踩踏事故的主要季度，占全部踩踏事故的67.86%。而1月3件，占全部踩踏事故的10.7%，3月2件，占全部踩踏事故的7.14%，4月和八月各1件，各占全部踩踏事故的0.35%， 9月2件，占全部踩踏事故的7.14%%。所以，我们是否可以这样认为“第四季度”是学校楼梯事故多发季度。四2015年第四季度，是各级教育主管部门应当向学校发出楼梯踩踏安全预警重要年份，提请各学校采取有效措施，预防学校楼梯踩踏事故的发生。

2．学校楼梯踩踏事故特点分析。10年28次学校踩踏事故诱发因素很多，但是有一些共同特点值得我们分析思考，值得我们学校和教育主管部门提高警惕：首先，具有时间性。发生时间多在第四季度特别是10月和11月份，学生集中放学或者课间集会活动或者下晚自习之后，学生较为集中上下楼梯时段，学生上下楼的心情急迫；其次，具有地点性。学校楼梯踩踏事故发生地点多数发生在教学楼第一层或者第二层之间的楼梯处，第四和第三层的学生下到此处与第二层学生回合集中，容易形成拥挤而导致事故发生；再次，具有情绪性。由于人多拥挤，再遇突发事故，中小学生不易控制自己情绪，往往遇事慌乱，失去理智，常常拥挤、怪叫，使场面失控，导致踩踏事故；第四，自我保护能力差。由于中学生特别是小学生生理原因不会更不不善于自我保护，在拥挤时容易滑倒、绊倒，踩空载倒，或失掉东西或者鞋子被踩脱，而弯腰拾物或穿鞋被挤倒，造成后面学生拥上来挤压和踩踏事故；第五，缺乏组织性。放学或者集会、下下自习，学生上下楼学生集中，往往楼梯现场无教师维持秩序，或维持、疏导和指挥不力，或者由于太拥挤而疏导失控，而导致踩踏事故发生；第六，具有恶作剧性。由于平时缺乏对学生及教师进行楼梯踩踏事故防范教育和自救训练，夜间学校突停电又无应急照明措施，个别学生趁楼梯拥挤制造恶作剧，趁机发泄情绪或恶意取乐或有意或者无意推搡，致使楼梯踩踏惨剧发生；第七，具有气候性。学校楼梯踩踏事故发生往往与气候或者季节、或者夜间学校突遇停电有关，或楼道楼梯灯光昏暗，楼梯无灯光或者视线差，个别学生因失足跌倒造成踩踏伤害事故；第八，具有超流动性。发生学校楼梯踩踏事故，往往与楼层班额太多，楼道楼梯较窄，突然遇学生集中疏散，不能满足学生特别是超大班、超高楼层条件下学生集中疏散的楼道和上下楼梯的需要而导致学校楼梯踩踏事故发生。

三、10年楼梯踩踏事故吸取的教训和应对措施

1．拥挤踩踏事故不断发生，严重危害了学生的生命安全。尽管近年国家各级教育主管部门三令五申，在多次会议上反复强调预防拥挤踩踏事故，但此类事故接连不断，类似事故屡屡发生，这一桩桩令人痛心的惨剧，那一幕幕残不忍睹的画面，让我们痛心疾首，寝食不安。各级教育主管部门、各级各类学校领导都要吸取此类事故的沉痛教训，从讲政治，保稳定的高度，从立党为公，执政为民出发，按照构建和-谐社会，打造平安校园的要求，本着对学生高度负责的精神，进一步提高认识，培养学生的生存能力，切实预防拥挤踩踏等事故的发生，为教育创造良好的发展环境。

2．各学校要建立健全学生上下楼梯、课间操、集会和放学时间，教师现场特别是楼梯指导学生疏散值班制度，对楼梯要划分左右线，集会、放学时段，学生上下楼梯要适当分流，如建立固定行走路线、错开上下时段制度，保证楼道楼梯照明、设施安全检查制度等，加强对楼道楼梯管理力度，认真检查，切实保障师生的生命安全。

3．各校要加强对学生的安全知识的教育和技能的训练，明确要求学生在上下楼梯时要遵守上下楼秩序，不拥挤、不凑热闹，特别是上下楼梯靠右行，听从值班教师指挥，不拥挤打闹等。教育和训练学生在上下楼梯鞋子带子松散时不系鞋带、不捡掉在地上的物品、不攀肩而行、不高声喧哗、不搞恶作剧如尖叫、乱喊、开玩笑等，不快跑、乱窜和不参与拥挤，发现拥挤苗头及时撤离，提高自我防范踩踏事故的能力。

4．凡学校公共疏散通道，特别是楼梯容量较小，不能满足学生遇突发事件疏散需要的要增加辅助设施，确保疏散通道畅通。各学校要严格执行学籍管理规定，避免大班额招生。凡班额超过规定标准的学校，要严格控制转入、借读等，切实控制班额，同时采取有效措施，避免小学建立超过三层，初中超过五层的教学楼，政府部门要按规定扩建校舍、配备教师、分流大班。如因班额过大，楼层过高发生重大安全事故，将追究主管部门有关人员或者校长的责任。

5．各学校要针对不良气候、雨天、突发停电、学校放学和其他集体活动后上下楼梯可能发生踩踏事故制定预防预案，建立“一岗双责”，定岗值班疏散学生责任制度，特别的每年进入“第四季度”，要结合本地学校实际情况，进行预防楼梯踩踏事故教育，制定预防学校楼梯踩踏事故预案，加大培训和个人责任力度，定期进行上下楼梯疏散技能演练，让所有师生熟练掌握楼梯突发拥挤时的避险、逃生、自救和请求他救的方法。切实采取预防踩踏事故发生措施。

6．各教育主管部门、各学校在进入“第四季度”之前，要定期开展学校安全楼梯、楼道安全检查，重点检查楼道设施、设备，预防踩踏事故的上下楼梯安全教育与技能训练、楼梯突发事故预案制定和责任落实等，发现安全隐患及时上报的同时要立即整改。对学校楼道安全检查、安全教育和技能训练开展不力的学校或责任人员，要在教育范围内进行通报批评，必要时，对切实不重视安全教育和技能训练的领导或者校长还可以采取行政措施，从组织上做到切实保证预防学校楼道踩踏事故的发生.

小火灾时，立刻采用干粉灭火器扑灭。但当火势严重的时候，应当采用大型柴油机消防泵组进行灭火。

智能控制功能，一旦接受到消防信号立即启动，并在10s内完成启动中，并投放消防工作。

因为没有人能够准确地判断出泄漏和泄漏以后的潜在危害，所以每一次泄漏都造成了极大的心理恐慌。人们只能用逃跑躲避泄漏。

回顾一下重庆天原化工总厂发生的氯气泄漏事故，就能知道危化品泄漏事故为何频发了。

该厂始建于1940年。近几年该厂连年亏损，无力更新设备，致使应报废的设备继续超期服役，液氯贮槽罐此前曾多次发生氯气外泄事故，如2000年8月4日凌晨，该厂氯气外泄，中毒者达36人。多年来，周围居民经常闻到怪味。

残留物

2004年1月5日，湖北省武汉染料厂发生一起爆炸事故。发生爆炸的是一个废弃半年之久的车间，刚刚出租给一家公司。当时该公司的两个工人正在对旧设备进行清理。爆炸点已炸陷一个大坑。

4月20日晚8时50分左右，停产多年的江西油脂化工厂内一个残存的液氯罐残液泄漏，造成282名群众中毒。

为什么危化品残留物也会频繁惹祸呢?以江西油脂化工厂的那次事故为例。该厂2000年8月购进一瓶液氯后，一直没有按危险化学品安全管理要求进行登记，没有将液氯管理的情况向上级有关主管部门报告，对液氯瓶也未进行过安全评价，也没有建立危险化学品使用管理制度，更谈不上制定危险化学品应急处理预案了。终于有一天，赶上几个不知道氯气为何物的.人去处理氯气残留钢瓶，最终出了事。这说明，残留物惹祸一定是要有个过程的。这个过程一定是企业管理者的疏忽再配以操作者的无知。

爆炸

爆炸是最让人惊心动魄的，仔细分析这些爆炸事故的发生单位，既有年销售收入达十几亿元的综合性制药集团，也有生产规模不大的民营企业；既有炉体爆炸，也有罐体爆炸；既有发生在夜晚的，也有发生在白天的。这说明易燃易爆、有毒有害的化学品使用范围越来越广，使用数量越来越多，而企业管理跟不上。比如上面提到的浙江海正药业、辽宁营口沥青油品有限公司的两起爆炸事故，肇事者都是当地的农民工。这些农民工没有经过严格培训，有的根本没经过培训就上岗。某种程度上，爆炸是伴随着各种各样的化工企业的蓬勃发展而来的，是整个化工行业发展所付出的代价。只是这个代价该不该付?     危化品泄漏，化工设备爆炸、危化品残留物泄漏甚至引发爆炸，这些化工事故一旦发生，当地政府领导亲临现场指挥，消防、公安、武警、医务人员紧急动员，疏散人员，设立警戒，扑灭事故，抢救受难者。每次化工事故都给人们造成心里恐慌，社会经济受到损失，影响巨大。     其实，在业内人士眼里，泄漏、遗留物惹祸、爆炸，这3种危化品事故就像是一个链条，泄漏会引起爆炸，爆炸会引起泄漏，其中任何一个失误、失查的环节，都会产生连锁反应，造成无法挽回的后果。反过来看，如果企业能够在任何一个环节及时发现、及时补救、及时消除事故隐患，多少危险事故都可以化险为夷。

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火灾事故之后的反思回顾我矿6.25发生的那起火灾事故，真是令人惊骇，瞬息之间大火弥漫，浓烟四起。我现在想起来还有些胆战心惊……虽然没有人身事故，但我们也必须把这次事故教训当做血的教训去面对。

从这起事故中不难看出：我们的安全隐患排查工作做得还不够到位，事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？从这起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与隐患排查、工作责任、工作人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们要接受这次事故教训，我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、料、法、环”五种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的.排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，才能解决“不得病、无隐患”的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要重点工程重点抓。矿属各专业、区队、班组、现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。每一个工作细节都要牢牢掌控。

总之，我们要以这次火灾事故作为血的教训唤起每名员工的良知、责任心、安全意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

最后建议：井口各建筑物不易连贯，井口候罐室应有多通道，有利于人员的疏散。特别是井口食堂更不易与井口连接，食堂一般都使用明火或烤箱、微波炉、电磁炉等一些电器加温设备，一旦检修反风，井下回流的一些气体一旦与其接触也是一种隐患。

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今天，我认真阅读了《某供电公司“6.25”人身触电死亡事故通报》，事故的发生令我震惊。回想起这些年一次次的安全生产事故，就像一个无底的黑洞吞噬了多少鲜活的生命。生命是世界一切的根本，没有了生命，也就没有了一切，世界也会因生命的消失而黯然失色!“前事不忘，后事之师”，当我坐下来翻看着一期期的安全快报，大红的标题多么的醒目，每一份都是血淋淋的教训，多么触目惊心。在这些事故原因中，一次次映如我眼帘的不外乎以下一些内容：某某安全意识淡漠，严重违反《电业安全工作规程》和“二票三制”;某某安全责任心不强，麻痹大意习惯性违章;某某现场设备不熟悉，安全措施不完善，安全管理存在死角漏洞等等。

我们每一个从业人员自踏入电力行业的大门，就开始接受安全教育。“安全第一，预防为主”我们牢记在心，我们是时时讲、周周学，月月喊，安全工作规程翻破了一本又一本，安全学习记录是厚厚一大叠，那为什么一出事故进行分析，结果就是“违章、麻痹、不负责任”。我想不会有人对安全工作规程、技术操作规程、企业纪律章程有任何怀疑，这些都是鲜血教训的经验凝结，每个人都对这些耳熟能详，它是每一个从业人员的三件法宝，但为什么最终却不能落实到行动上?从业人员无所适从，究其原因就是抱着及格就行的思想，怀着侥幸心理，心里头少了安全生产这根弦。

“安全第一，预防为主”这句话就是告诉大家不要等悲剧发生了你才去重视安全工作，有些东西你失去可以再去努力创造，可人的生命就不可能再来第二次，请为你自身着想，为你的家人着想，把那些看似没有必要的东西捡起来，觉得可以省去的工序利用起来。安全工作不仅仅是作为领导应该重视，我们每一位执行者也都要加以重视，将安全意识牢记心中。《安全规程》虽然是一本书，但那可都是先辈们用血的教训换来的，是实实在在的经验教训。有了它，安全就有了保障;不重视它或不遵循它所规定的就会发生事故。每个人千万不要存在侥幸心理，认为这次没有按照它所说的去做没有发生事故，而下一次就可能会发生或者说是很有必然发生事故。安全意识的提高，需要我们个人不断地学习，加强安全知识教育，心中警钟常鸣，杜绝各类事故的发生。

在这起事故的分析材料中，我们不难发现，事故的发生不是偶然而是必然，究其原因就是工作人员安全意识淡薄，工作中不认真，责任心不强，监护人监护不到位造成的`，暴露出的问题：1、对生产工作的管理和对设备的管理不到位，在进行设备安装和检查的工作中不执行《电业安全工作规程》中的“两票三制”;2、现场作业人员对在设备上开展的工作重视不足，在设备上开展的工作安排不具体细致，对现场实际情况了解不清楚，班组长安排工作、交待注意事项简单化;3、作业人员安全意识和自我防范意识极差，工作前不认真进行危险点分析，没有详细了解现场带电部位、安全距离、已采取安全措施等情况就开始工作;4、没有认真执行监护制度，没有明确工作人员和监护人员的工作分工，作业中充满随意性。

“莫以事小而不为，莫以恶小而为之”，安全的事情无大小，不要以为一件事情看似微乎其微，就不去认真做，更不要认为一个小小的失误不会影响什么而置之不理，而发生了小错误酿成了大祸。一个螺丝可以报废一台设备，一个烟头可以毁掉一座厂房。工作中千万不要认为事小无关紧要而疏忽，更不要图一时之快省去必要的步骤。也许你无意间的失误，会使一个鲜活的生命在世界上消失。

安全，对我们来说是何等的重要，它不仅关系到我们个人的安全，也关系到他人的安全。尤其是工作在生产一线的责任更加重大，每一个人都关系着一个家庭的幸福，牵动着好多人的心。所以，为了自己，为了家人，也为了他人，一定要保护好自己，杜绝一切悲剧的发生，工作前一定要进行危险点分析，千万不要盲目作业，真正的做到：“认真负责每一秒，安全可靠每一天”、“小心一时，幸福一生”，因为安全是生命之源。生命是美丽而宝贵的，它仅有一次，现在，从我做起，在工作中，安全意识不仅时刻记于心中，最重要的莫过于把缜密的安全思想落实到严谨的行为中，谨于思慎于行，使安全成为一种责任和一种态度。

通过对这起事故的学习，我们应该深刻吸取事故教训，结合自身，在今后的工作中，我们应该加强安全技术培训和设备全过程管理以及事故通报的学习，提高我们的安全思想素质，做到安全无小事!日常工作中应从一点一滴做起，逐渐提高我们的安全意识，减少事故的诱因。每次工作前要认真分析危险点，不能流于形式，工作中有疑问时要及时提出，绝不能随意行事盲目作业，并且要随时监督提醒身边的同事施工安全。

4月28日4时38分，由北京开往青岛的t195次旅客列车运行至济南铁路局管内脐济下行线王村至周村东间290公里800米处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，同烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线290公里850米处，与侵入限界的t195次列车第15、16位中间发生冲突，造成5034次列车机后及机后1—5位车辆脱轨，事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济上下行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。

一是立即把事故初步概况和原因传达到每一名干部职工。

二是班子成员要带头反思。

三是加强对安全大反思、大检查活动的组织和领导。

四是领导干部要带头查找问题和原因。

五是狠抓干部作风。

六是突出抓好隐患排查。

七是严格现场控制。

八是进一步规范安全管理。

自4月29日起至8月31日止，历时4个月，目标实现“五消灭”，以深入开展“五查”为主要内容，本着边反思、边查摆、边整改的原则，将活动划分为宣传发动、全员反思、检查整改、总结验收三个阶段。

按照车务段、车务段党委的安排，自4月30车务段开展了以“安全大反思、大教育、大检查、大落实”为内容的安全大检查活动，在将安全大反思阶段总结如下：

首先，在反思安全责任意识方面：

能够把4.28事故教训作为自身的教训来分析，牢固树立了“安全第一”的思想，安全责任意识较强，履行了安全管理责任，贯彻执行了管理标准和作业标准。但是还存在以下问题：

二是在问题的分析上不认真。4月7日下发的红牌通知书没有做到到车务段分析的规定，自己拿京哈线线路综合整治忙作为理由，是安全意识不强的表现。

三是在安全关键的时间控制导向不突出。对现场作业检查少，如4月份发通知书夜间作业问题1件，低于30%的规定；同时存在对交接-班时间、吃饭时间检查少的问题。

其次，在反思保证安全生产的精神状态方面：

日常能够踏实工作，在完成本职工作同时，完成领导临时交办的各项任务，从不讲白天与夜间，工作日与节假日公休日，分管工作与结合部工作，实现了车务段安全管理基础逐渐加强的局面。但存在以下问题：

一是存在好人主义思想。对发生发现的问题不能严格按规定分析考核，避重就轻、大事化小、小事化了，缺乏检查的.严肃性。

二是对规章业务掌握不深刻、不全面，日常学习不够，跟不上新技术、新设备、新作业方法的需要。造成出现问题、现场干部职工“请教”业务问题时，不敢回答。

再者，在反思安全工作方面：能够先强化安全科整体作，用，充分调动科室成员的积极性，高标准、严要求，以夯实安全管理基础，完善各项作业制度，各工种作业人员严格落实作业标准，干部强化安全关键控制实现了安全生产，但是还存在以下问题：

一是段、车站安全管理制度还存在不健全，既有制度落实不彻底问题，个别中间站安全管理薄弱、会议制度不落实。有部分车站作业标准低。如：外场作业人员出场走行无规范转体动作、三动作不标准，体现懒散状态。

二是文件、电报管理制度存在问题。具体表现在车站文件接收不登记，传达无记录、保管混乱、资料盒无目录。从落实情况，上级规章文件提问个别作业人员，有不知道、不清楚情况，无从谈起百分之百落实。

二是安全科整体作用发挥还有缺陷。存在现场检查针对性不强，不能发现解决深层次的安全隐患问题，对发现的严重问题追踪落实不严格，考核不及时，造成作业人员不能吸取教训、引以为戒。

通过反思，在今后的工作中，努力改正缺点，提高标准，严格现场作业检查，对问题严格分析考核，不断提高安全管控能力，为保证车务段安全生产做出自己的贡献。

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万般无奈之下，融基公司孙玉林经理在网上发贴：“为警醒海尔的管理层，为挽救青岛的这块金字招牌，我们决定模仿张瑞敏先生当年英明的‘一锤’，在2014年12月26日的圣诞狂欢夜上再次抡起大锤，砸掉度假村那堆‘三年修不好’的海尔空调。希望这一锤，能让麻木的海尔管理层受到震动，砸回海尔的服务、砸回海尔的真诚，让‘真诚’到‘永远’。”

一个痴心不改却不得不改的消费者在《遭遇问题海尔的苦恼--致海尔老总的一封信》写道：“我是一名机关工作人员，同时也是一名‘忧国忧民，热爱民族自主品牌’的热血青年，我家里使用的电器产品至今无一例外均为国内知名品牌。于2001年3月24日在德阳商场花了960元购买了一台‘小小神童'xqbm21-11电脑自动洗衣机，终于圆了我的梦……也许是我个人运气特别不好的原故，在2014年里，我万万没有想到，就是这台我最引以为自豪的’海尔‘品牌洗衣机却接踵而至给我带来了说不出的尴尬和无尽的烦恼。我百思不得其解的是，因为我家中正在使用的众多其它品牌家用电器产品中，平均使用年限已达8年以上，最长的更是达到了18年，虽然当中有时候个别也会出现故障，但修理成本最多的.也从未超过购机款的5%。如果说修好’海尔‘ 洗衣机得花上近50%的购机款的话，那与报废有什么两样？但作为一名关心’海尔‘发展的普通人，我真切希望您和您所带领的团队，在打造世界级精品路途上，更加精益求精，为国家和民族争光。”

另一位海尔星级服务中心经理王永杰在2014年《致海尔老总的一封信》质疑：“尊敬的海尔老总：我是合肥工贸利辛海尔星级服务中心经理王永杰，我真诚的祝福你们身体健康，工作顺利！跟你们反映我网点师傅在服务过程过死亡一事，也是经过我多日复杂的思想斗争后，也是破天荒的使了个胆，说完后是死是活我也得说说，压制我心里的多日肺言。

1、对我网点成套服务师江军的死，贵领导有何看法？是否得到人道帮助？

2、06年海尔政策中谈到因服务过程发生死亡与海尔无关，这句话是否负法律责任？是否受国家劳动监督保护认可？”

数年前张瑞敏先生有力的“一锤”，砸出了海尔的质量、品牌和口碑，但今天，这块曾经闪亮耀眼的牌子已经蒙上了太多、太厚的“灰尘”，在百度里输入“海尔投诉”后可以看到，有多少无辜消费者愤怒而无奈的呐喊，多少海尔产品买来后根本无法使用，而海尔管理层的麻木与冷漠也到了令人发指的程度。曾经备受消费者热爱的“海尔产品”、曾经崇敬的“海尔品牌”现在它却成为世人的笑柄，令人痛心无比！

成一时之功易，成一世之功难。大至国家，小至企业，莫不如此。纵观中外历史，“其兴也勃焉，其亡也忽焉”是历史的周期律。黄炎培先生曾说：“我生６０多年，耳闻不说，所亲眼看到的，真所谓’其兴也勃焉，其亡也忽焉‘，一人，一家，一团体，一地方，乃于一国，不少单位都没有能跳出这周期律的支配力。大凡初时聚精会神，没有一事不同心，没有一人不卖力，也许那时艰难困苦，只有从万死中觅取一生。既然环境渐渐好了，精神也就渐渐放下了……”毛泽东主席答：“我们已经找到了新路，我们能跳出这周期律。这条新路，就是民-主。只有让人民来监督政府，政府才能不敢松懈。只有人人起来负责，才不会人亡政息。”

对企业而言，不管是在初时之兴还是巅峰之耀，不管经营企业还是质量管理，广开言路，博采众长，虚心纳言都是必须时刻保持的品质；特别涉及企业立身之本--产品质量更应精益求精，始终如一。老子曰：“上善若水。水善利万物，而不争；居众人之所恶，故几于道。居善地，心善渊，与善仁，言善信，政善治，事善能，动善时。夫唯不争，故无尤。”水的精神值得每个企业经营者深思警醒。

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“十一五”期间，在党中央、国务院的正确领导下，全国煤矿安全监察监管、行业管理部门和煤矿企业，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立安全发展的科学理念，实现了煤矿安全状况持续稳定好转。煤矿事故总量连年下降，由2014年的2945起减少到2014年1403起，下降52.4%，死亡人数由4746人减少到2433人，下降48.7%；煤炭百万吨死亡率由2.04下降到0.749，下降了63.3%。在加强瓦斯治理、整顿关闭工作的同时，不断加强煤矿防治水工作，水害防治取得了新成效。

。国家安监总局、国家煤矿安监局在2014年出台了《关于加强煤矿水害防治工作的指导意见》，2014年出台了《关于预防暴雨洪水引发煤矿事故灾难的指导意见》和《关于进一步加强煤矿水害防治工作的意见》，2014年以国务院安委会办公室名义下发了《关于防范煤矿水害事故的紧急通知》。2014年正式颁布实施《煤矿防治水规定》（安监总局第28号局长令），2011年颁布实施新修改的《煤矿安全规程》（防治水部分）。

国-家-安-全监管总局、国家煤矿安监局组织编写了《全国煤矿典型水害案例与防治技术》、《华北地区奥灰水综合防治技术》、《煤矿防治水工作指南》、《煤矿防治水规定释义》和《煤矿安全规程释义防治水部分》等，为监管监察和煤矿企业做好煤矿防治水工作提供了技术支持。国家煤矿安监局组织了3期《煤矿防治水规定》宣贯学习班。

据统计，2014年到2014年共发生4起特别重大水害事故，死亡162人，共有166人受到处分，其中刑事处分65人，党政纪处分101人，涉及处级干部44人，厅局级干部23人，对四个事故矿井共处罚1.49亿元。通过严格的事故查处，促进了防治水工作。

经过各有关方面的共同努力，水害事故大幅度下降，2014年与2014年相比，全国煤矿水害事故起数由104起下降到38起，下降了63.5%，死亡人数由593人下降到224人，下降了62.2%。

经过各有关方面的努力，水害事故持续下降，但重特大水害事故仍时有发生，老空水害仍是防治水工作的重点。

十一五”期间（2014年-2014年，下同）全国共发生水害事故306起、死亡1325人，分别占同期煤矿事故3%和7.9%；事故起数从2014年的104起下降到2014年的38起，死亡人数由593人下降到224人，分别下降63.5%和62.2%；较大事故（3-9人）由2014年33起下降到2014年13起，死亡人数由158人下降到60人，分别下降60.6%和62.0%。见表1。

。“十一五”期间发生10人以上重特大水害事故26起，死亡506人，占同期全国煤矿重特大事故17.4%和16.5%。平均每年发生5起左右，没有得到明显改善。见表1。

。“十一五”期间，国有重点煤矿发生28起事故、死亡182人，占总数的9.1%和13.7%；国有地方煤矿发生40起、死亡180人，占总数的13.1%和13.6%；乡镇煤矿发生238起、死亡963人，占总数的77.8%和72.7%，乡镇煤矿仍是水害事故的多发区。见表2。

。据统计，“十一五”期间，全国发生3人以上水害事故140起、死亡1083人，主要有老空水、地表水、岩溶水、冲积层水和其他水害，其中老空水害发生129起、死亡971人，占较大以上水害事故92.1%和89.7%，地表水害发生7起、死亡55人，占较大以上水害事故5%和5.1%。见表3。

。“十一五”期间，全国发生了4起特别重大透水事故，死亡162人，其中国有煤矿发生3起，特别是中央企业发生了两起特别重大透水事故，损失严重，社会影响巨大。2014年7月21日，广西壮族自治区右江矿务局那读煤矿（国有地方）发生老空透水，造成36人死亡；2014年3月1日，神华集团乌海能源有限公司骆驼山煤矿（中央企业）发生陷落柱底板奥陶系灰岩突水事故，造成32人死亡；2014年3月28日，山西华晋焦煤公司王家岭煤矿（中央企业）发生老空透水事故，造成153人被困，经全力抢救，115人获救，38人死亡。

十一五期间，共有10个地区发生重特大透水事故，其中，山西发生5起、死亡142人，黑龙江发生5起、死亡75人，贵州发生5起、死亡68人，河南发生4起、死亡64人，四省发生的重特大透水事故占全国73.1%和69%。见表4。

2014年12月16日，河北省金能集团井陉矿务局临城煤矿；2014年1月8日，河北省峰峰集团公司九龙煤矿；2014年7月25日，河南省焦煤集团宝雨山公司何庄煤矿；2014年10月15日，山西省大远煤业等矿井都发生过底板突水，造成矿井被淹。

2014年3月25日，中煤平朔煤炭公司三号井工矿发生老空透水事故，矿井局部被淹；2014年4月18日，国投新集能源股份公司板集矿井筒发生透水涌砂事故，矿井被淹，当班入井622人，621人安全升井，1人死亡；2014年2月6日，江苏省徐州矿务集团旗山矿因邻近关闭破产矿井的老空水溃入矿井，部分巷道被淹，灾害还波及旗山矿周边六个矿井。

2014年，山西孝义庆平煤矿有限公司（原招携煤矿）“7·26”透水事故（被困9人）、江西省丰城矿务局上塘镇榨一煤矿“8·16”透水事故（被困14人）和2014年四川内江市威远县八田煤矿“11·21”透水事故(被困29人)经奋力抢救，被困人员全部成功获救。2014年，河南平顶山郏县高门垌煤矿“11·17”透水事故涉险35人，在国-家-安-全监管总局、国家煤矿安监局和地方党委、政府正确领导下，科学决策，成功救出33人。

。2014年7月2日，河南省平煤集团新峰一矿发生水库溃堤倒灌井下的事故，造成部分大巷被淹；2014年7月14日至16日，湖南省受第4号强热带风暴的影响，衡阳、郴州等地发生特大洪涝灾害，致使113对矿井被淹和138对矿井开采水平被淹，造成地面6人死亡、井下8人失踪。2014年7月22日，山西吕梁市兴县魏家滩镇马圐圙煤矿，因山洪暴发，造成河槽下采空区发生塌陷，沉陷面积约800平方米，洪水经采空区进入矿井，导致11人死亡。2014年7月29日，河南省三门峡市陕县支建煤矿由于洪水倒灌井下，造成69人被困，经全力抢救，全部获救。2014年8月17日，山东华源矿业有限公司因突降暴雨，山洪暴发，河水猛涨，河堤决口，溃水淹井引发事故灾难，致使172人死亡；与其相邻的新泰市名公煤矿也因洪水淹井，造成9名矿工遇难。

通过对“十一五”时期水害事故进行分析，反映出一些煤矿企业防治水工作不重视、责任不落实、措施不到位、管理不严格、安全投入不足，部门监管、监察和管理方面有漏洞，突出表现在以下几个方面：

主要表现在防治水机构、防治水技术人员和探放水设备及队伍不到位；制度不健全、责任不明确；安全投入不足；应急预案不落实等。在小煤矿普遍存在防治水工作无人管、不会管的状态。

矿井防治水必备的地质报告、图纸、台帐等基础资料不健全；矿井及周边水文地质资料不清，制定的防治水措施针对性不强；水害预测预报和水患排查治理制度不落实，水害隐患心中无数。防治水工作处于盲目状态之中。

一些矿井超层越界、非法违法违规开采，破坏防隔水煤（岩）柱，井下防水密闭设施不符合有关规定要求；在地质构造薄弱地带（如断层、裂隙、陷落柱等）开拓掘进或回采前没有进行注浆加固等措施；探放水措施不落实，用煤电钻代替探水钻机，达不到探水距离；对开采煤层底板高承压水的情况下没有进行疏水降压；矿井排水系统不健全、不配套；雨季防洪截流措施不到位，灾害性天气预警预防机制不健全，对影响矿井安全的废弃老窑、地面塌陷坑、堤防工程等巡视检查不够；一些矿井虽然制定了防治水措施，但根本不落实，只是为了应付检查。

。一些矿井根本没有水害应急预案，发生透水后，束手无策；一些矿井虽有水害应急预案，但从未进行应急演练；一些矿井水害应急预案内容不全，没有应急设备，不具操作性。

据统计，90%以上的透水事故都有透水征兆，但由于职工素质不适应，在透水征兆十分明显的情况下，仍违规组织生产或进行探放水，导致探水作业人员伤亡或整个矿井被淹；一些矿井执行防治水措施不到位，虽然进行了探放水，但未将水害彻底根治；在暴雨洪水期间不执行有关部门停产撤人制度，未及时撤出井下所有受水威胁的作业人员，导致人员被困伤亡。

一些地区对防治水工作不重视，监管监察和行业管理存在薄弱环节。发生事故后，没有认真吸取教训，导致同一地区的透水事故接二连三发生。事故教训极为深刻。

按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》要求，认真贯彻落实《煤矿防治水规定》和新修改的《煤矿安全规程》（防治水部分），坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的水害防治原则，落实“防、堵、疏、排、截”五项综合治理措施。进一步强化企业水害防治主体责任，加强防治水基础工作，加大隐患排查和治理力度，健全水害应急预案，有效遏制重特大水害事故。

煤矿企业、矿井的主要负责人要承担本单位防治水工作的第一责任，在人力、物力和资金等方面要给予大力支持。总工程师（技术负责人）具体负责防治水的技术管理工作，组织对矿井水文地质类型划分，制定防治水各项规章制度，组织编写防治水规划、专门防治水设计、措施等。定期组织开展水患排查活动，研究制定治理措施。煤矿企业（矿井）分管领导要按照职责分工，作好相应的防治水工作。

煤矿企业、矿井应当按照本单位的水害情况，配备满足工作需要的防治水专业技术人员，配齐专用探放水设备，建立专门的探放水作业队伍。水文地质条件复杂、极复杂的煤矿企业、矿井，还应当设立专门的防治水机构。专业技术人员要受过正规院校地质、水文地质专业教育的技术人员。

煤矿企业、矿井要建立健全防治水岗位责任制和有关防治水技术制度。特别要建立水害防治岗位责任制、水害防治技术管理制度、水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度和水害应急救援援制度。水文地质条件复杂或极复杂的矿井还要建立探放水制度、重大水患停产撤人制度等。制定的各项制度都要组织宣传学习。

煤矿企业、矿井有责任和义务对煤矿职工进行防治水知识的教育和培训，使职工了解做好防治水工作的基本知识，掌握井下透水征兆的有关知识，组织井下职工开展水害应急救援演练，提高职工防治水工作的技能和抵御水灾的能力。特别是要让职工牢记：当发现井下有突水征兆时，必须停止作业，立即撤到安全地点，并及时报告调度室，采取切实有效安全措施，组织专家分析查找透水原因。

水文地质基础工作是做好防治水工作的前提，为此，要全力做好以下几项基础工作。

编制矿井水文地质类型划分报告。煤矿企业应当根据井田内受采掘破坏或者影响的含水层及水体、矿井及周边老空水分布状况，矿井涌水量或者突水量分布规律，井工开采受水害影响程度以及防治水工作难易程度，编制矿井水文地质类型划分报告，确定矿井水文地质类型，并依此类型制定防治水措施。

建立健全防治水基础地质资料。煤矿企业应当组织编制井田地质报告、建井设计和建井地质报告，并有相应的防治水内容。编制矿井充水性图、矿井涌水量与各种相关因素动态曲线图、矿井综合水文地质图、矿井综合水文地质柱状图、矿井水文地质剖面图等有关图件，图件内容要真实可靠并实现数字化。建立矿井涌水量观测成果、气象资料等有关基础台账，为防治水决策提供科学依据。

要加强对古井老窑和周边矿井的调查研究。调查古井老窑的位置及开采、充水、排水的资料及老窑停采原因等情况。调查周边矿井的位置、范围、开采层位、充水情况、地质构造、采煤方法、采出煤量、隔离煤柱以及与相邻矿井的空间关系，以往发生水害的观测研究资料，并收集系统完整的采掘工程平面图及有关资料，为防治老空水害提供详实的资料。

废弃关闭矿井要编写闭坑报告。大量关闭的废弃矿井是煤矿安全生产的重大隐患，特别是废弃积水矿井，已构成对煤矿安全生产的严重威胁，发生了多起重特大水害事故。防治水规定要求所有矿井在关闭前必须编写闭坑报告，对闭坑前的矿井采掘空间分布情况，可能存在的充水水源、通道、积水量和水位等情况进行分析评价；以及闭坑对邻近生产矿井安全的影响和采取的防治水措施。

开展水文地质调查与勘探。当矿区（矿井）现有水文地质资料不能满足生产建设的需要时，应当针对存在的问题进行专项水文地质补充调查与勘探。矿区（矿井）未进行过水文地质调查或者水文地质工作程度较低的，应当进行补充水文地质调查与勘探。勘探方法可采用物探、钻探、化探等多种方法相互结合。物探成果必须经钻探方法验证后，方可作为矿井设计、施工的依据。

加强基建矿井防治水工作。新建井筒开凿到底后，必须优先施工永久排水系统，在进入采区施工前应当建好永久排水系统。基本建设矿井的施工队伍也要配备防治水专业技术人员，配置专用探放水钻机，加强井下探放水工作。当矿井水文地质条件比地质报告复杂的，必须针对揭露的水文地质情况，开展水文地质补充勘探，查明水害隐患，采取可靠的安全防范措施。

相邻矿井的分界处，应当留设防隔水煤（岩）柱。矿井以断层分界的，应当在断层两侧留有防隔水煤（岩）柱。矿井防隔水煤（岩）柱一经确定，不得随意变动。严禁在各类防隔水煤（岩）柱中进行采掘活动，严禁超层越界或超深开采。

矿井应当配备与矿井涌水量相匹配的水泵、排水管路、配电设备和水仓等，确保矿井能够正常排水。不得将矿井水在井下向老空区排放。每年全矿井要进行一次联合排水试验，检修设备，清挖水仓，确保雨季有充足的排水能力。

水文地质条件复杂、极复杂的矿井，应当在井底车场周围设置防水闸门，或者在正常排水系统基础上安装配备排水能力不小于最大涌水量的潜水电泵排水系统。

井下需要构筑水闸墙的，要按照设计进行施工，并按照规定进行竣工验收后，方可投入使用。报废巷道封闭时，在报废的暗井和倾斜巷道下口的密闭水闸墙应当留泄水孔，每月定期进行观测，雨季加密观测。

煤层（组）顶板导水裂缝带范围内分布有富水性强的含水层，应当进行疏干开采。当开采煤层底板高承压含水层时（如华北地区奥灰水），应当进行疏水降压、注浆加固等措施，以防突水淹井。

有突水历史或带压开采的矿井，应当分水平或分采区实行隔离开采。在分区之前，应当留设防隔水煤（岩）柱并建立防水闸门，以便在发生突水时，能够控制水势、减少灾情、保障矿井安全。

开展水害预测预报。对于采掘工作面受水害影响的矿井，应当坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，进行充水条件分析，落实“防、堵、疏、排、截”综合治理措施。每年初，要根据采掘接续计划，结合矿井水文地质资料，全面分析水害隐患，提出水害分析预测表及水害预测图。在采掘过程中，对预测图、表逐月进行检查，不断补充和修正防范措施，消除水患。

矿井掘进、回采前要查明水害并进行治理。采用钻探方法为主，配合物探、化探等方法，查清掘进巷道或回采工作面内断层、陷落柱和含水层（体）富水性等情况，提出水文地质情况分析报告和水害防范措施。发现断层、裂隙和陷落柱等构造充水的，应当采取注浆加固或者留设防隔水煤（岩）柱等安全措施。否则，不得掘进、回采。基建矿井掘进巷道、首采工作面回采前，必须先物探后钻探验证再进行掘进、回采。

确定探水警戒线。矿井接近水淹或者可能积水的`井巷、老空、含水层、导水断层、暗河、溶洞和导水陷落柱时要进行探放水。探水前，应当确定探水线并绘制在采掘工程平面图上。

编制探放水设计。采掘工作面探水前，应当编制探放水设计，并采取防止瓦斯和其他有害气体危害等安全措施。探放水钻孔的布置和超前距离，应当根据水头高低、煤（岩）层厚度和硬度等确定。一般情况下，其超前距不得小于30米。

做好探放水过程中的安全措施。在探水钻孔钻进时，发现煤岩松软、片帮、来压或者钻眼中水压、水量突然增大和顶钻等透水征兆时，应当立即停止钻进，监测水情。如发现情况危急，应当立即组织所有受水害威胁区域的人员撤到安全地点，然后采取安全措施进行处理。

在地面无法查明矿井全部水文地质条件和充水因素时，应当采用井下钻探方法，按照有掘必探的原则开展探放水工作，并确保探放水的效果。

严禁在水体下、采空区水淹区域下开采急倾斜煤层。

在水体下采煤，其防隔水煤（岩）柱的留设，应当根据矿井水文地质及工程地质条件、开采方法、开采高度和顶板控制方法等，按照《建筑物、水体、铁路及主要井巷煤柱留设与压煤开采规程》中有关水体下开采的规定，由具有乙级及以上资质的煤炭设计单位编制可行性方案和开采设计，报省级煤炭行业管理部门审查批准后实施。采煤过程中，应当严格按照批准的设计要求，控制开采范围、开采高度和防隔水煤（岩）柱尺寸。

临近水体下的采掘工作时，要采用有效控制采高和开采范围的采煤方法，防止急倾斜煤层抽冒。在工作面范围内存在高角度断层时，采取有效措施，防止断层导水或者沿断层带抽冒破坏。

在水体下开采缓倾斜及倾斜煤层时，宜采用倾斜分层长壁开采方法，并尽量减少第一、第二分层的采厚；上下分层同一位置的采煤间歇时间不小于4-6个月，岩性坚硬顶板间歇时间应适当延长。

煤矿要主动与气象、水利、防汛等部门联系，建立灾害性天气预警和预防机制。掌握可能危及煤矿安全生产的暴雨洪水灾害信息，密切关注灾害性天气的预报预警信息；及时掌握汛情水情，主动采取措施。并与周边相邻矿井沟通信息，当矿井出现异常情况时，立即向周边相邻矿井进行预警。

煤矿要安排专人负责对本井田范围内及可能波及的周边废弃老窑、地面塌陷坑、采动裂隙及可能影响矿井安全生产的水库、湖泊、河流、涵闸、堤防工程等重点部位进行巡视检查，特别是接到暴雨灾害预警信息和警报后，要实施24h不间断巡查。

煤矿要建立暴雨洪水可能引发淹井等事故灾害紧急情况下及时撤出井下人员的制度，明确启动标准、撤人的指挥部门和人员及撤人程序等;发现暴雨洪水灾害严重、可能引发淹井时，必须立即撤人，只有在确认隐患已彻底消除后方可恢复生产。

所有煤矿在雨季前要开展一次隐患排查治理行动。隐患排查治理的重点是：位于地表河流、湖泊、水库、山洪部位等附近矿井的防洪设施和防范措施是否到位；与矿井连通的采煤塌陷坑是否填平压实；井口标高低于当地历年最高洪水位的矿井是否采取防范措施；违法违规开采防水保护煤柱的矿井是否采取了加固和阻隔工程措施；井田范围内及周边已关闭的废弃煤矿是否充满填实；矿井防排水系统是否完善等。对排查出的隐患，要落实责任，限定在汛期前完成；不能完成的，要落实安全防范措施。

煤矿企业应当根据矿井主要水害类型和可能发生的水害事故，制定水害应急救援预案和现场处置方案。应急预案内容应当具有针对性、科学性和可操作性，处置方案应当包括发生水害事故时人员安全撤离的具体措施；每年都应当对应急预案进行修订完善，并组织1次救灾演练。

发现矿井有透水征兆时，应当立即停止受水害威胁区域内的采掘作业，撤出作业人员到安全地点，采取有效安全措施，分析查找透水原因。

煤矿企业应当装备必要的矿井防治水抢险救灾设备。主要设备要包括适合矿井救灾的排水泵、排水管路、配套的电缆以及定向钻机等。大中型企业要储备足够的抢险排水设备和材料。

水害事故发生后，矿井应当依照有关规定报告政府有关部门，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。力争在救援黄金时间内，救出井下被困人员。

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《财富》2014企业社会责任排名刚刚公布，在这个榜单中，中石油和国家电网分居63、64名，一方面，能入选《财富》杂志的这项排名，与众多世界级的财富领先企业在管理和承担社会责任方面进行一次综合考量，证明这两家企业的自身实力和对提高社会责任意识的努力已得到国际上的认可；另一方面，入选的中国企业排名普遍倒数，也反映出我国企业需要在综合水平上进一步提高。特别地，本文将结合近期舆-论普遍针对电力行业的质疑，探讨电力企业基于其自身的特殊性，应怎样落实其对社会的责任感。

1、国家电网能入榜本身就是一种进步

企业的社会责任问题是近年来国际大公司提出和推崇的新内容、新目标。据我所知，国家电网公司去年就向社会公布了《企业社会责任报告书》，已经把社会责任问题提到了一个高度。国家电网的企业社会责任报告书本身已经是一种历史进步，这份报告书也受到过温的赞扬。我觉得此前8年的电力改革过程中，我们国家的电力没有出现大的事故，现在老百姓能够享受到质优价廉的服务，是与国家电网的社会责任感和员工队伍的整体素质分不开的。

在《财富》发布的排行榜里，国家电网排在倒数第一。但我认为，中石油、国家电网这样的公司本身能够进入《财富》所挑选的64家世界级企业之列，本身就是一种进步。另一方面，从判断标准上，将这几家国有企业与那些跨国公司是放到一起比较并不恰当，因为它们并不具备完整意义上的可比性。《财富》对中国的电力紧缺和电力领域错综复杂的改革了解多少？事实上中国的电力、石油领域的资源配置还在采用非市场化的方式。比如现在备受关注的电价问题，并不是国家电网单方面能够决定的，这不但跟电煤等多个方面都有关系，而且价格本身是由发改委制定的'。《财富》评出的榜单按照完全西方市场化的方式来评价中国的国有企业，其说服力本身也值得商榷。

2、舆-论中妖魔化电力的倾向应当反思

从历史的眼光来看，中国无论从电价水平，电力产品供应，还是电力公司的售后服务，各方面都很优秀——我国的电价水平之低，排在世界倒数第二，仅仅比印度稍微高一点；长期以来，中国在供电上没有出现大事故，对比之下，同时期在国际上电力事故频频发生，美国加州的大停电、欧洲的大停电、俄罗斯的大停电，纽约的一次停电甚至一连停7天。

但是近年来舆-论对于电力领域有妖魔化的倾向愈演愈烈，这里面有政治的、经济和改革的诸多因素参杂其中。在中国，关于电力改革的争论从没停止过，为了制造所谓的竞争局面，政府人为地拆分企业。但是，电力是国家的第一基础产业，电力供应出现问题将直接导致社会问题：美国的加州停电就直接导致了当地的打砸抢，让政府经历了一次信任危机。对于中国这样一个在稳定中求发展的大国来说，像电力领域这样的改革，必须大船慢掉头，不能激进。

现在有的人把电力行业称为“特殊利益集团”，但事实上能像国家电网公司这样制定出社会责任报告书的企业，国内也没有几家。在中国，对于供电和电力服务的投诉数量远远低于民航和电信等领域的投诉。把作为国家基础产业的电力分化出去，构造一个口诛笔伐的“特殊利益集团”，是不利于和-谐社会的构建的。因此，公众当前对于这个问题应该有重新认识。对于电力的改革，要用有形之手和无形之手来共同起作用。改革的目标，最终是让人民群众享受到质优价廉的服务。如果因为这场破碎式改革导致电荒、大面积停电等等问题，到时候责任由谁来负？我认为主导这种改革的人应该负全责。

因此，社会舆-论也应当发挥其对民众的引导力，把关注点聚焦到电力产品是否稳定供应，电价是否合理上，让舆-论话语权的力量落在实处，并以此来不断提高电力企业承担社会责任的意识，从而最终使公众从中受益。

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提起安全，人们都知道它的重要性，但近三个月来身边发生的三例人身伤亡事故却令人痛心，一个个鲜活的生命刹那间化为乌有，给个人、家庭、企业带来巨大损失。但静下心来想一想，任何事故无外乎以下几种原因。

一是责任心不强：有的人由于养成不好的行为习惯，做事马虎大意，安排一项任务给他，没能尽职尽责，敷衍了事、随随便便，能应付交差了事，难免埋下安全隐患，危害不小。轻者质量下降，重者人命关天。

二是存有侥幸心理：有的人出于图省事，怕麻烦，心想，这么简单的工作，干活时小心一点不就行了，不会出事的。然而，他们却忽略了一个重要方面：不按安全操作规程来，事故瞬间就会发生。

三是员工认识有限：企业发展几年来，我们所使用的设备、设施都是新设备新技术，个人的知识、技术存在很大的局限性。由于种种局限性，导致了认识的差异，给安全生产埋下了许多隐患。

四是员工的惰性：谁都怕麻烦，想多一事不如少一事，工作不到位，简单地工作、不动脑筋的工作，忽略了许多环节，埋下了诸多安全隐患。

五是管理上的缺陷：安全检查落实工作不到位，隐患排查不及时，“三违”现象考核、教育工作不扎实，岗位危险源认识不清楚等都是事故频频发生的根源。

所以，如何搞好安全工作，才能杜绝可能发生的各类安全事故，增强工作的责任感和使命感，是我们现在刻不容缓的任务。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子化工工作、谨慎一辈子。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们不让工人兄弟们的.血白流，我们焦化厂不能再出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高我们每名从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。(情况报告http://)只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要加强岗位危险源辨识力度。各岗位都处在不同的作业环境中，就相应的存在不同的危险源，要从业人员清楚的认识到自己所处在的环境中有哪些危险因素，可能导致哪些伤害、职业病等。做到人人知道危险所在地，事事明确可能发生的伤害，自觉地、主动的防止受到伤害。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要加强培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固；而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题；调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置；工会就是要围绕民-主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置，动态地保证生产过程中的安全。

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3月14日12时55分，山西省电力公司所属忻州供电分公司发生一起运行人员误登带电设备触电死亡事故，现将有关事故调查、事故处理以及所采取的防范措施初步汇报如下：

一、事故有关情况

110kv砂河变电站于1988年投产，隶属忻州供电分公司繁峙供电支公司管辖，全站工作人员7名。事故当天，110kv砂河站110kv、35 kv、10 kv正常方式运行，站内包括站长康xx本人共4人从事工作。

二、事故经过

3月14日交接-班后，9时30分，站长康xx安排一名主值在值班室值班，安排另两人与自己一道进行室内外卫生清扫维护工作。中午时，清扫工作将近结束，一名值班员在1#主变渗油池做清扫工作，康xx与另一值班员在35kv设备区在做清扫工作。约12时50分，由于快到13时整点，与康xx一道做清扫工作的值班员返回值班室进行抄表工作。

12时55分（根据枣林站掉闸时间），在1#主变底部做清扫工作的值班员听到111开关（1#主变110kv侧开关，sw6－110，西安电力机械制造公司高压开关厂产品）方向有很大的放电声，便向111开关方向跑去。在跑出十几米后发现111开关下方起火（由于站内绿化影响，并不知何物在燃烧），随即折回忙喊值班室的主值出来灭火。主值手提一干式灭火器，跑到111开关间隔后，发现康xx趴在地上，身上衣服着火，迅速用灭火器灭火。灭火后，值班员们迅速将康xx就近送至繁峙县第二人民医院，经抢救无效于13时30分左右死亡。

事故期间，110kv枣林站枣砂线183 开关12时55分零序ii段（0.5秒）动作掉闸，重合成功。

三、事故原因

经现场调查，111开关b相三叉口下法兰和开关支架处有明显放电痕迹，这是康xx发生触电事故时的放电通道。111开关b相三叉口下部椭园堵板处有轻微油污痕迹。康xx脱离电源后即坠落至地面（111开关架构距地面高度约1.76米），趴在地上，右手拿着棉纱，身上衣服着火。经医院初步检查：康xx左耳、右手、胸部、右腿等处有明显放电烧伤痕迹。

根据上述现场情况以及对运行人员的调查了解、分析，认为康xx在事故前发现111开关b相三叉口处有油污，可能是注意力不集中，超范围工作，擅自一人从111开关机构箱平台跨到111开关架构上，穿越c相开关到b相开关处后，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭园堵板处油污时发生触电。

四、暴露出的问题

这起人身死亡事故是一起典型的习惯性违章造成的事故，也是一起省公司系统近年来重复性发生的事故，暴露出以下主要问题：

1、康xx违章作业是造成本次事故发生的主要原因。康xx作为基层管理者和运行人员，工作热情很高，但安全意识淡薄，违反安规有关规定，擅自超越工作范围从事工作，导致了此次事故的发生。

2、安全教育培训不力也是导致本次事故发生的主要原因之一。类似本次事故省公司系统及兄弟单位近年来已发生过多次，省公司都以安全快报或通报下发各单位，要求贯彻落实防范措施。本次事故暴反映出个别单位、个别部门贯彻落实相关措施不力，安全学习、安全培训不够，吸取别人血的经验教训能力差等问题。同时，本次事故也暴露出培训工作有差距、有漏洞，个别运行人员至现在仍然不清楚或工作忙时忽视sw6开关三角叉区是110kv带电部位。

3、未严格执行监护制度也是导致本次事故发生的原因之一。安规中第55条明确规定：“所有工作人员（包括工作负责人），不允许单独留在高压室内和室外变电所设备区内”。但本次事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明本站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓的不严不细。

4、近年来类似人身触电伤害事故暴露出部分班组长和管理人员安全意淡薄，执行规章制度要求别人严，要求自己差。作为基层管理者，本应带头模范遵章守纪，恰恰自己安全意识差，执行有关安全工作规定随意性大，最终成为违章的牺牲品。同时，本次事故也反映出变电运行人员自认为对站内状况熟悉，忽视安全规定，擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。

5、本次事故同时暴露出省公司系统安全管理有漏洞、有死角，反违章工作开展的'不深、不严、不细，与先进兄弟单位相比有差距，安全生产责任制的落实有待进一步加强。

五、防范措施

3月16日，省公司以安全快报形势立即将“3.14”人身事故通报省公司系统，认真组织学习，举一反三，落实安全措施，杜绝人身事故的再次发生。3月17日下午召开省公司系统安全生产电视电话会议。针对“3.14”人身事故，重点要求：

1、忻州供电分公司立即在分公司内部开展一次安全生产专题活动，查管理、查思想、查隐患、查措施，做好职工队伍思想稳定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜绝人身事故的再次发生，确保本单位安全生产。

2、省公司系统立即开展一次以反人身事故为专题的“安全反思周”活动，深刻吸取忻州供电分公司“3.14”人身事故教训，认真学习省公司下发的“电力生产事故汇编”，举一反三，落实安全措施，防止类似事故的发生。面对各种情况，要踏踏实实做事，认认真真落实各项安全工作，夯实安全生产基础。

3、当前，各单位正在紧张而有序地进行春检工作。各单位、各部门要全力全力以赴狠抓春检工作的安全管理。要严格执行省公司文件“关于开展春检工作的通知”和明传电报“关于进一步加强春检安全工作的通知”要求，结合本单位实际，按照统一部署，严格执行各项规章制度，认真落实各项安全措施，加强安全管理，强化安全监督，确保春检工作的顺利进行。

4、加强安全教育培训，提高全体职工的安全素质。正确识别危险因素、并充分估计其危险度是搞好安全生产的基础。各单位要加强培训工作，尤其是对设备带电部位的认识培训；要针对性地并举一反三地开展有关安全教育培训，提高全体职工的安全素质，消除安全生产工作中的漏洞和死角，杜绝类似事故的再次发生。

5、严格执行各项规章制度，确保安全生产。严格执行各项规章制度是安全生产的根本保证，任何单位、任何个人必须不折不扣地执行。在这里再次明确：除经领导批准后允许单独巡视的工作外，所有工作人员不得单独在高压设备区从事任何工作。各单位要进一步深入开展反违章活动，严格执行省公司的《反违章工作规定》。要努力筹措安全奖励基金，加强安全生产激励机制，大力弘扬安全生产工作行为。同时，要加大反违章工作力度，严格执行违章者下岗的规定。生产现场工作人员要严格按照岗位职责履行自己的工作职责，不得超范围工作。有权制止违章行为，有权拒绝违章指挥。

6、加大安全宣传教育力度，大力营造安全文化氛围，努力提高全体职工的安全意识。各单位要按照省公司的部署，认真开展以“关爱生命、珍惜健康”为主题反人身事故的活动，进一步提高全体职工的安全意识。变要我安全成为我要安全，安全生产工作成为自觉的工作行为。

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中存在的安全隐患，摆出了安全管理中存在的问题，坚定了强管理、除隐患、保安全的决心和信心。大家一定要把嘴上说的和心里想的，写成心得体会并落实到工作的每个环节，保证我们的人身安全，保证安全生产。   还有工作人员对《安全工作规程》“两票”管理规定不严，不熟悉。从发生的事故分析可以看出，每次事故的产生，并没有很多的技术原因，而更多是因人员的责任心造成。因此，必须引起高度重视，重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训，提高人员的动手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隐患。在此次事故中，工作太随意，给安全留下事故隐患。要解决这个问题，就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒随意，要心细，求真务实，切实为生产一线创造良好的工作环境。   习惯性违章日益严重，这几起事故，监护人未完全履行监护程序，操作人员也未对两票认真执行，依赖相互信任，把安全生产抛掷脑后，对这一系列的违章行为，在场人员竟无一人提出疑议，更谈不上制止违章行为。目前现场作业中发生的违章现象，不光是个体行为，而且存在大量群体违章倾向，这给反违章工作带来了一定的难度。要防止这种倾向的蔓延，关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育，充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用，形成良好的安全生产氛围。

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