导读：《电梯拆除安全协议书（汇总12篇）》是潇洒范文网小编专门为您精选的一篇申请协议类型文章，助力您的范文写作，希望有所帮助。
合同协议的签署有助于明确双方责任和义务，提供法律保障，减少纠纷的发生。以下是一些合同协议的实际应用案例，供大家学习和参考。
拆除安全协议书
乙方：___________________。
因乙方负责对甲方发现的镇域范围内所有违法建筑进行拆除，涉及违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运的相关安全责任问题，经甲乙双方协商，达成如下协议：
1、乙方应具备拆除许可证等相关资质，且各项手续齐全。
2、乙方应了解并自愿遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等有关安全生产法律、法规。
3、乙方在拆除违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物、材料及室内物品搬运过程中，应采取相应的安全保障措施，防止出现人身伤亡事故，否则，一切责任由乙方承担，甲方不承担任何责任。
4、乙方应按照甲方规定的`时限，按时完成违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运清除等工作，因乙方原因未按规定时限清除或因乙方拆除施工措施不到位而造成的损害赔偿、行政处罚等所有费用，由乙方全部承担。
5、乙方在拆除施工中必须严格执行拆除施工操作规范，加强施工现场安全管理，保护好一切公共设施及线路（线路包括通信、自来水、电、有线电视等及绿化、树木）。乙方在拆除施工过程中发生的一切破坏公共设施及线路的事故，由乙方自行承担其责任和损失，甲方不承担任何责任和赔偿。
6、本拆除安全协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
____年____月___日。
电梯安全协议书
甲方单位名称：联系电话：
乙方单位名称：联系电话：
一、目的。
为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工协议。
二、施工项目：
三、施工地点：
四、施工时间：
五、协议内容：
1、乙方进厂(站、库)施工，须经甲方领导同意，并指定施工负责人，施工现场设立安全监督，便于施工过程中的协调、联系。同时，在不影响甲方安全生产运行的前提下，甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。
6、施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业;施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。
12、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、工程质量及验收标准：
工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要，必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。
七、工期：
乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按工程结算总价的5‰向甲方支付罚金。
八、付款方法：
1)甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款;。
2)质保金：质保金按工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收一年后，据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短，可另行约定)。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知3日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。
九、其它：
2)若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。
甲方(公章)。
乙方(公章)。
甲方代表：
乙方代表：
x年x月x日。
拆除安全协议书
甲方：
乙方：
经甲乙双方招标，对位于建筑物拆除事项达成以下协议：
一、 标的'
甲方将位于 路的 建筑物，发包给乙方实施建(构)筑物拆除、清运垃圾、平整场地等。
二、承包方式及单价
乙方采取全包干方式，应在 年 月 日前完成拆除及场地清理工作。 拆除砖混房屋单价 ;拆除砖木房屋单价 ;拆除围墙单价 。
。拆除单价含垃圾清运、场地平整等所有费用。
三、拆除工程量结算
1、拆除砖混房屋 平方米;
2、拆除砖木房屋 平方米;
3、拆除围墙 立方米;
四、拆除费用结算
1、砖混房屋拆除费： ;
2、砖木房屋拆除费： ;
3、拆除围墙费：
拆除费用共计： (大写)。
四、验收
拆除完毕，要求现场垃圾清运干净，场地整洁，无任何遗留物。
五：付款方式
乙方拆除完毕，甲方验收合格后一次性付款。
六：安全责任
乙方自行负责拆除安全工作，拆除过程中发生的任何事故，甲方不承担任何责任。
七、违约责任
如乙方未按照招标合同规定的时间完成拆除工作，每延长一日，扣除履约保证金 元，或直接从应支付价款总扣除;如乙方拆除不符合甲方要求，甲方有权责令乙方返工，并扣除10%―30%的应支付价款。
以上协议，经甲乙双方签章后生效。
甲方： 乙方：
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
拆除安全协议书
甲方：
乙方：
一、甲方提供给乙方拆迁的地址以及具体拆迁范围，确保乙方在施工范围内安全拆除。
二、乙方必须自觉接受城管、市容等有关部门的管理，切实搞好房屋拆迁安全防范工作。乙方在施工中须持有房屋拆迁许可证，方可施工。
三、乙方在施工前须制定相应的安全作业规程和施工方案，并采取有效的安全防范措施。现场四周必须设置连续、整齐、牢固的安全围挡，悬挂安全警示牌，拆除的技术人员要亲临现场组织指挥，严格按照安全、科学的.规范进行操作。施工中如发生不安全事故必须由乙方全部负责。
四、机械设备由乙方自行看管、保养，如发生机械设备丢失、损坏，与甲方无关。
五、乙方在施工中必须确保周围的道路、水电(上空高压线)不断，排水不堵，做到安全施工。
六、甲方监管、检查拆除操作中的安全生产，发现问题及时通知乙方纠正，否则甲方有权责令乙方停工。
八、此安全协议书一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
负责人：
乙方：
负责人：
拆除安全协议书
为明确甲、乙双方的权利和义务，保障拆除施工安全顺利进行及人身安全，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建筑拆除工程安全技术规范》及国家相关法律法规和甲方安全管理规定，结合施工实际，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：
1、甲方有权审查乙方的安全资质证明和个人相关证件以及特种作业人员的持证情况，如乙方开工手续、相应安全资质证明和个人相关证件不能达到甲方管理要求，甲方有权拒绝乙方开工。
2、甲方有权利审核乙方施工方案、安全措施。对达不到甲方安全现场管理要求的施工项目，甲方有权拒绝乙方开工或制止其继续施工作业。
3、在乙方进入现场施工前，甲方有责任向乙方对施工区域内的地下管线、障碍物及相关危险源进行详细交底和告知。
4、甲方有权对乙方施工进行监督、检查，对违规、违章行为有权制止，限期整改，并根据具体情况进行处罚，并责令限期整改。
5、未经甲方登记批准的乙方施工人员，甲方有权利拒绝其进入甲方现场。
6、甲方指定专人负责乙方在甲方区域范围内的施工协调、联系业务。
7、甲方有责任接受乙方就现场环境、作业条件、规章制度和安全规定等方面提出的建议。如果建议合理，甲方必须进行治理或改进。
8、对无施工方案、无安全措施或措施不落实的，甲方有权停止施工，由此而产生的一切后果由乙方承担。
9、发生施工安全事故时，甲方有责任配合乙方进行事故抢救和对外联系。
1、严格执行甲方的安全文明施工管理规章制度及国家有关法律、法规及国家标准、行业标准和安全技术操作规程。
2、乙方在施工期间，必须设置安全施工负责人，负责现场施工安全，现场施工负责人、作业人员必须持相关有效证件，并服从甲方对施工现场的安全监督。
3、乙方投入现场的全部机械及各类施工工具，必须安全可靠，符合国家的相关标准。
4、乙方必须为作业人员办理工伤保险或意外伤害保险，并将保单复印件交给甲方备查。
5、乙方必须对作业的.相关人员进行安全教育，使之熟悉现场作业环境和安全规章制度，在施工时必须遵守甲方有关的安全规定。
6、乙方进驻现场后必须对现场进行安全确认，对不能确认等特殊情况，须及时与甲方联系，由甲乙双方共同协商进行解决，具备安全施工条件后，方可进行施工作业。
7、乙方对甲方提供的相关危险源必须向施工人员进行安全交底或告知，并为施工人员配发符合要求的劳动防护用品。
8、乙方对所承包施工项目及施工作业过程的安全负全责，作业前必须制定明确的施工方案和安全措施，并办理审核备案等相关手续，否则不得进行施工。
9、乙方临时使用水、电等动力能源，必须获得甲方的同意，并由甲方指定接点位置。
10、乙方对施工现场的环境卫生负责，按要求将垃圾分类清理，施工结束后要及时清理现场，做到文明施工。
11、因乙方自身管理原因造成甲方或他人财产、人身损害或甲方被处罚的一切后果由乙方承担，并承担由此给甲方造成的名誉及经济损失。
12、施工期间要严格控制作业时间，不得影响周边居民正常生活秩序，并防止在施工、运输作业环节对环境的污染。
13、乙方有权利就甲方的现场环境、作业条件、规章制度和安全规定等方面存在的问题提出改进建议和整改要求;不具备安全条件的，乙方可拒绝进行。
14、乙方在施工过程中一旦发生安全事故，不得隐瞒事故，并应按国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定，及时如实上报。事故发生后，乙方应采取措施保护事故现场，防止事故扩大;协助有关单位按照国家有关规定进行事故的调查、处理，作好事故的善后工作。同时必须明确事故的责任主体为乙方，不得将经济损失和矛盾转移到甲方。
1、甲方指定的业务联系责任人没有按照协议要求尽到职责的，乙方有权建议甲方对其进行考核。
2、甲方对乙方违反安全协议，不执行现场安全措施，出现不安全行为，考核100元/人x次（项）。
3、甲方对乙方的违章指挥行为，考核1000元/人x次。
5、甲方对乙方施工现场卫生检查不合格，考核100元/项（处）。
6、乙方施工期间发生对现场环境污染的，由乙方负责消除污染，并考核1000元/次。
1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
2、本协议自甲、双方签字之日起执行。
3、本协议的解释权归甲、乙双方。
4、如协议履行过程中发生争议，由双方协商解决，如果协商不成，双方可向仲裁机构申请仲裁。
5、本协议为主体合同的附件，随主体合同生效而生效，主体合同解除之日起，本协议自然失效。但因乙方违背协议，造成主体合同终止，不影响本协议责任条款的效力。
甲方：_____________________（盖章）乙方：_____________________（盖章）。
负责人：_____________________（签字）负责人：_____________________（签字）。
拆除安全协议书
因乙方负责对甲方发现的镇域范围内所有违法建筑进行拆除，涉及违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运的`相关安全责任问题，经甲乙双方协商，达成如下协议：
1、乙方应具备拆除许可证等相关资质，且各项手续齐全。
2、乙方应了解并自愿遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等有关安全生产法律、法规。
3、乙方在拆除违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物、材料及室内物品搬运过程中，应采取相应的安全保障措施，防止出现人身伤亡事故，否则，一切责任由乙方承担，甲方不承担任何责任。
4、乙方应按照甲方规定的时限，按时完成违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运清除等工作，因乙方原因未按规定时限清除或因乙方拆除施工措施不到位而造成的损害赔偿、行政处罚等所有费用，由乙方全部承担。
5、乙方在拆除施工中必须严格执行拆除施工操作规范，加强施工现场安全管理，保护好一切公共设施及线路（线路包括通信、自来水、电、有线电视等及绿化、树木）。乙方在拆除施工过程中发生的一切破坏公共设施及线路的事故，由乙方自行承担其责任和损失，甲方不承担任何责任和赔偿。
6、本拆除安全协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
____年____月___日。
电梯安全协议书
承租单位：（以下简称甲方）。
出租单位：（以下简称乙方）。
甲方因施工需要，租赁乙方施工电梯台，为贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，明确双方的安全生产责任，确保施工电梯在施工中的安全使用及管理，经甲乙双方友好协商，签定安全使用协议如下：
1、工程名称：
2、工程地点：
1、负责现场施工电梯的安全管理和操作人员的安全教育及任务交底。
2、负责机械设备在现场停滞期间的保卫工作。
3、甲方在使用机械设备过程中，应严格按照设备的有关规定和操作规程的要求使用设备，严禁超载，禁止违章指挥。
4、负责协调施工现场各分包单位在设备使用各方面的关系。
5、为乙方操作人员提供食宿条件，餐费和被褥自理。
6、甲方根据操作人员工作职责和工作纪律对其进行考核。甲方有权对违反工作职责、工作纪律的操作人员进行处罚，罚金视情况为100元~500元/月。并有权要求调换操作人员。
7、施工电梯安装完毕后，安装单位出具北京市八张验收表之外，甲乙双方设备主管部门要共同验收，并有祥细的量化验收单方可正式投入使用。
1、在机械设备交由甲方使用前，应对设备的安全性能、防腐及各部限位等作全面检查，保证甲方安全使用。
2、乙方安排操作人员3人，并指定专人负责，操作人员必须持有效证件上岗，并遵守现场规章制度。
3、乙方应向操作人员进行书面安全交底，并签字确认。
4、负责机械设备在租赁期间的维修和保养。
5、施工电梯发生故障后，乙方维修人员接到通知后，应及时赶到现场抢修，以保证甲方施工需要。
6、由于机械故障停止使用，每月累计24小时扣除一个台班，超过24小时加倍扣除。停止时间由现场安全员和乙方机长签字生效。
7、操作人员对甲方违章指挥和违章作业，有权拒绝开机。
8、乙方应加强自身安全工作检查，如果在施工中发生安全事故，甲方应保护好事故现场，甲乙双方共同调查分析，并及时报告政府有关部门和上级主管部门。从事故责任方面讲，施工电梯刹车和防坠器失灵，配重钢丝绳断绳，电览断裂漏电，吊笼冒顶和附着件等所发生的一切机械事故，而造成的一切经济损失，由乙方全部承担。
甲乙双方工人在施工中发生伤亡事故，应立即报告地方主管部门和上级主管领导，并保护好事故现场。由双方单位负责处理，伤亡事故定性后，属于甲方责任，乙方不负责经济和法律责任。属于乙方责任，甲方不负责经济和法律责任。但甲方按照地方政府部门的裁决协助乙方处理事故。对伤亡工人家属的经济赔偿和具体善后工作，由甲乙双方单位协商，但甲乙双方单位不直接对伤亡家属。
1、本协议的各项规定适用于立协单位双方，如遇有同国家和地区的有关法律不符者，按国家和地区的有关规定执行。
2、议书自双方签字盖章之日起生效，施工完毕后即告终止。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，都具有同等法律效能。
承租方：
出租方：
20xx年xx月xx日。
房屋拆除安全协议书
甲方：(以下简称甲方)。
乙方：(以下简称乙方)。
甲方委托乙方拆除xx小学相关d级危房，经双方友好协商，签订本协议，具体条款如下:。
一、拆除范围：
1、拆除伙房及生活用房。
2、房屋结构：土木结构。
3、拆除范围：拆除房屋门墙与隔墙、房屋后墙拆除到与操场隔墙一致为止，清除所有房屋垃圾。
二、拆除时间：20xx年8月21日—8月24日。
三、质量要求：
1、±0.00米以上，拆除场地平整，无房屋垃圾。
2、乙方在完成施工后，对所保留的后墙进行墙面修复，并对其及操场隔墙上加盖砖帽。
四、结算方式：经双方共同协商确定，拆除所得的木料及门窗归乙方所有，甲方并付乙方现金二百元。
五、双方责任和义务：甲方负责指挥房屋拆除，四至界限，疏通完善，制定场地及垃圾处理方式。
六、乙方在拆除过程中要严格按照《施工规范》施工，认真执行《安全规范》和《安全条例》。扎实抓好现场安全管理，责任到人，听从甲方安排。严格按照甲方的要求进行施工，施工过程中如遇问题及时向甲方报告，并共同协商解决。
七、在施工过程中如发生安全事故，一切责任由乙方承担，乙方在施工中必须确保周围道路、水电的畅通，保证学校水电等设施的完好。乙方对发生的安全伤亡事故负完全责任。
八、乙方必须在本协议生效后四日内完成拆迁范围内的建筑物及附属物的拆除和场地清理工作。负责每推延一天罚款人民币伍佰元(不可抗力及自然因素除外)。
九、本协议未尽事宜由双方协商解决。
十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份。
十一、甲乙双方订立此协议均系自愿，并无反悔，经双方签字后生效。
甲方：(签字盖章)。
电话：
乙方：(签字盖章)。
电话：
20xx年8月21日。
电梯安全协议书
为认真贯彻落实《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》等国家有关法律法规，认真履行安全生产第一责任人的`义务和责任。确保电梯安全运行，现做出如下承诺：
1.对本单位电梯安全运行全面负责，建立健全电梯安全管理制度和各岗位安全管理职责，落实各级责任人员。
2.本单位所有电梯都必须办理注册登记手续，确保合法使用。停用或报废电梯按规定办理相关手续。
3.在安全检验合格有效期届满前1个月向电梯检验检测机构提出检验要求，不使用未经定期检验或者检验不合格的电梯。
4.加强电梯作业人员安全教育和培训，了解和掌握电梯安全作业知识，电梯作业人员按法定规定实行持证上岗。
5.对在用电梯的安全附件，安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表按要求进行定期校验、检修，并做出记录。
6.建立电梯台帐，逐台按要求建立安全技术档案，并制定电梯事故应急措施和救援预案，按要求开展事故应急救援演练。
7.保证所使用的电梯都由取得资格许可的单位安装、改造、维修和日常维护保养。
8.对在用电梯进行经常性的日常维护保养，发现故障或异常情况，及时报告，并对其进行全面检查，消除事故隐患后，确认安全前提下投入使用。
9.电梯每日投入使用前，须进行试运行和例行安全检查，并对安全装置进行检查确认，将安全注意事项和警示标志置于易于乘客注意的显著位置。
10.认真做好有关法律法规规章和相关安全技术规范规定的其它安全管理工作。自觉接受特种设备安全监督管理部门依法进行的安全监察，并对提出的问题积极整改，确保电梯安全使用。
电梯安全协议书
甲方：
乙方：
为了强化施工安全生产管理，落实安全生产责任，确保施工现场的管理顺畅和双方作业人员在施工现场的安全，减少各类事故的发生，依据《安全生产法》等法律法规的规定，双方本着平等、自愿制定以下现场安全管理协议，双方共同遵守。
1、负责施工电梯的基础施工相关资料：隐蔽工程验收记录、混凝土试块检验报告等。
2、负责施工现场道路的铺设与平整，为施工电梯安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着做好各项准备工作。
3、清除各种障碍及临时电源线，并将施工电梯所需电源引至电梯基础附近。
4、安装现场应设置明显标志，安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业范围内不允许施工，无关人员不得在作业现场停留。
5、对乙方提出的安全施工要求积极提供帮助。
6、督促乙方操作人员建立档案并在甲方备案。
8、设备安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业时，甲方保证作业时间和现场配合工作，满足乙方正常施工。
9、审核乙方安全专项方案并实施监督施工。
10、如甲方违反以上任何一条造成安全事故，由甲方承担责任。
1、向建设主管部门提供安装前的申报资料。取得批准后方可安装。
2、乙方进入施工现场，应服从甲方的安全管理。
3、每次安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业前需和甲方有关人员共同检查施工电梯完好，各安装部件齐全后方可作业。
4、乙方负责设备使用期间安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着工作，并将结果以书面形式及时上报甲方。
5、严格按照方案施工，保质保量按时完成每次安、拆、顶升与附着安装任务。
6、乙方及时向甲方提供验收资料。
7、乙方必须熟悉并严格执行《安全生产法》及其他有关安全生产的法律、法规、规范、标准及各项规定。
8、乙方应遵守政府部门有关用工的管理规定，对所用施工人员落实持证上岗作业。
9、乙方必须按《安全生产法》规定，设立专职或兼职管理人员，对自己的作业人员进行技术交底和安全操作交底，对所属人员的安全生产进行检查监督。
10、乙方在安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着期间，严禁违章作业，如违章作业造成安全事故，乙方承担全部责任。
11、乙方自带机具、设备、安全防护用品（附着设备等）须向甲方提供产品合格证。
12、如乙方违反以上任何一条造成安全事故，由乙方承担全部责任。
甲方（签字、盖章）：
乙方（签字、盖章）：
日期：
电梯安全协议书
甲方：(以下简称甲方)。
乙方：(以下简称乙方)。
乙方承包甲方电梯安装工程，甲乙双方经友好协商一致同意签定以下协议：
双方责任。
一、甲乙双方必须认真贯彻执行国家、建设部、北京市政府、市建委颁布的电梯安装工程方面的法令、法规和xx公司有关安全生产的规章制度。
二、甲、乙双方由于本单位违章而造成事故的一切责任，经济损失、经济赔偿、善后处理等，由违章单位自负。
三、甲方对乙方的安全生产实施有效的监督、检查，乙方必须设专人负责安全生产管理。
双方义务。
甲方为乙方提供施工场地，必须严格遵守以下有关规定，如有违反，将按有关处罚标准及规定进行处罚。
一、进入施工现场的人员，必须按安全交底和安全操作规程操作。
二、乙方自备必要的施工机具及安全防护用品，所有施工人员必须正确使用各类机具和安全防护用品，施工过程中不得进行垂直交叉作业，遇有特殊情况必须与甲方协商，共同采取防范措施后方可施工。
三、所有用电设备必须做到“三相五线制”，三级配备，二级漏电保护，电焊机触电保护器覆盖面必须达到100%。
四、所有特种作业人员必须持证上岗。
五、进入施工现场的人员，必须戴好安全帽，系好下颚带。2米以上(含2米)高空作业者必须系好安全带。
六、进入施工现场人员，不准赤脚和穿拖鞋、高跟鞋及易滑装束。
七、施工现场一切安全防护设施，安全标志，不准擅自拆改或随意挪用。
八、施工人员必须在指定的区域作业，禁止乱窜施工作业区，如遇有操作不安全或违章作业的指令，有权拒绝施工。
九、乙方人员在施工现场严禁打架斗殴、赌博、酗酒，严禁留宿外来人员，如发现后即清退施工现场。
十、此协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议书自签字之日起生效，至所承包的工程任务结束时止。
甲方：(盖章)乙方：(盖章)。
签字：签字：
年月日年月日。
电梯安全协议书
甲方：旅行社(以下简称甲方)。
乙方：(商场组织顾客出游的团体名称)(以下简称乙方)。
一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。
三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《黄山一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的顾客必须签署《黄山一日游出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方(签字)：旅行社。
乙方(签字)：(商场组织顾客出游的团体名称)。
x年xx月xx日。