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医保定点服务机构专项检查工作方案三篇
本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改，对处以整改的医院要及时验收，完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处罚、从严处理。下面是潇洒范文网小编为您推荐医保定点服务机构专项检查工作方案三篇。
医保定点服务机构专项检查工作方案1
为贯彻落实省医保局《关于扎实开展定点医药机构现场检查全覆盖工作的通知》（苏医保函〔20-〕76号）要求，扎实推进全市的定点医药机构现场检查全覆盖工作，持续保持基金监管高压态势，结合我局工作实际，现制定市定点医药机构现场检查全覆盖工作方案：
一、组织领导和任务分工
为确保现场检查全覆盖工作的顺利开展，成立市定点医药机构现场检查全覆盖工作领导小组（以下简称“工作领导小组”）。工作领导小组由闻俊副局长任组长，监督科、价采科、待遇科和医保中心负责人组成，强化分工协作，落实目标任务，加强对现场检查全覆盖工作的组织领导，切实把现场检查全覆盖工作做实做透，不留盲点。
根据工作需要，现场检查全覆盖工作任务分工如下：
医保中心，应根据与第三方保险公司签订的《市城乡居民大病保险合同》约定，结合日常现场稽核检查目标任务，负责统筹保险公司力量开展对定点医药机构的现场检查，实现定点医药机构现场检查全覆盖。利用现场检查机会，同步开展新《条例》《定点医药机构管理办法》等基金监管政策宣传。
工作领导小组，根据现场检查全覆盖工作方案，负责开展对定点医药机构现场检查全覆盖工作的督查检查，督查检查覆盖定点医药机构数应不低于总数的5%。
二、检查内容和检查清单
现场检查重点检查定点医药机构医保政策和基金监管责任落实等情况，主要包括定点医药机构执业许可情况、医保服务协议签订情况、内部医保管理情况、医药价格和招标采购等医保政策执行情况（详见附件检查工作清单）。开展现场检查时，应认真对照检查清单内容，逐一问询记录，做到有案可查。
三、工作日程安排
定点医药机构全覆盖现场检查，具体分为以下四个阶段：
（一）部署启动阶段。制定并印发《市定点医药机构现场检查全覆盖工作方案》，部署启动全覆盖现场检查工作。
（二）现场检查阶段。医保中心统筹大病保险的保险公司力量，落实检查清单，调查两定机构执行医保政策情况。现场检查细化每月检查任务，明确时间表，确保在11月底前实现现场检查全覆盖。
（三）督查抽查阶段。工作领导小组下半年起，对现场检查全覆盖工作开展督查。督查抽查分两组同时开展，督查一组由待遇科牵头、督查二组由价采科牵头，每组均应配备工作领导小组成员处室的工作人员，按不低于定点医药机构总数5%的比例，对照检查清单内容，逐一问询记录，抽查检查定点医药机构执行医保政策情况。到11月底，应完成督查抽查定点医疗机构6家、定点零售药店20家。
（四）检查处理阶段。对现场检查过程中发现的问题，要做好现场检查记录及问询记录，及时启动监督检查程序，严格依法行政，快查快处，做到案结事了。对违反医疗保险服务协议约定的，交由医保经办机构按协议约定进行处理；对涉嫌欺诈骗保的，交由局行政进一步立案查处；对涉嫌犯罪的，移送公安机关进一步侦办。
四、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好定点医药机构现场检查全覆盖工作，严格按要求确保完成检查任务。对检查过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。
（二）实行台账管理，强化工作调度。各部门要认真对照检查清单内容开展现场检查，专人汇总和装订成册（每月一册），做到有案可查。落实全覆盖检查进度月报制度，每月最后1个工作日前将检查情况汇总至医保稽核科，稽核科负责报送《定点医药机构现场检查全覆盖情况统计表》并报送下月检查计划至无锡市局。要加强对现场检查全覆盖情况工作调度，采取有效措施压实工作责任，确保在12月底前完成现场检查全覆盖工作任务。
（三）严肃纪律，严守廉政规定。各部门在开展全覆盖现场检查过程中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格执行中央八项规定和省委十项规定精神，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。
医保定点服务机构专项检查工作方案2
为了认真贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神和党中央、国务院的决策部署，持续规范定点医药机构服务行为，提高服务质量，不断提升人民群众的获得感，20xx年在全县定点医药机构中集中开展“五合理”、“四规范”专项检查。根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发【20xx】21号）和市医疗保障局《关于在全市定点医药机构开展“五合理”、“四规范”专项检查实施方案》（延医保发【20xx】25号）文件要求，特制订本实施方案，请认真贯彻落实。
一、检查目标
对定点医药机构开展每年四次集中检查。对定点医疗机构开展“五合理”检查，即合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；对定点零售药店开展“四规范”检查，即规范信息系统、规范经营项目、规范价格政策、规范服务行为。通过常态化的检查，推动定点医药机构精细化管理，提高参保人员待遇和获得感。达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全，促进制度公平可持续。
二、检查原则
（一）突出重点，点面结合。县医保部门要确定每次检查的主要项目和重点内容，全年要实现专项检查覆盖所有定点医药机构，覆盖所有服务项目和环节。
（二）分级负责，市县联动。县医保部门对辖区内定点医药机构一年检查四次，实现全覆盖，市局负责将对各县（市、区）工作情况进行抽查。
（三）从严监管，纠管并重。专项检查实行常态化管理，对发现有违规行为的从严处理，同时加大对共性问题的治理力度，规范定点医药机构诊疗行为，推动定点医药机构转变服务理念，实施精细化管理，提高服务质量。
三、专项检查内容
（一）对定点医疗机构开展“五合理”检查
1.合理诊断。重点检查收治患者是否符合入院标准；平均住院日、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、危重病人急诊抢救成功率、病房抢救成功率、基础护理合格率等各项指标是否符合行业要求。对基层医疗卫生机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等违规行为。
2.合理检查。重点检查住院期间对参保患者是否进行实质性、针对性的检查、超诊断范围检查、住院转门诊检查、大型医疗设备检查阳性率是否符合国家标准。执行检查检验结果互认制度等情况。
3.合理治疗。重点检查治疗方案是否与疾病诊断相符合，是否按照临床路径规范诊疗，有无故意拖延住院时间而增加患者医疗费用等违规行为。
4.合理用药。重点检查是否按照药品使用原则合理用药，是否优先使用集中采购的药品和医用耗材，是否足量配备并按规定使用特殊药品，出院是否超规定带药，住院期间是否有让患者到院外购药等违规行为。
5.合理收费。重点检查执行明码标价和公示制度情况，是否有相关部门批准的收费标准依据，是否有超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费、套用项目收费等。是否有诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等违规行为。
（二）对定点零售药店开展“四规范”检查
1.规范信息系统。重点检查是否配备医药管理信息系统，医药、医保系统数据是否统一，有无健全的药品进销存记录、库房盘点记录，数据是否可追溯两年以上。是否按有关规定配置了与医保系统联网的医保专用计算机，并确定专人负责管理和操作，上传数据是否真实、准确。联网的计算机是否有网络安全防护手段，能否确保医保相关数据安全、完整，医保数据是否做好备份。
2.规范经营项目。重点检查药店是否在显要位置悬挂定点零售药店标牌，按要求配备执业药师。是否摆放和销售个人账户支付范围外物品等违规行为。
3.规范价格政策。是否落实明码标价和价格公示制度，能够自觉接受有关部门的监督检查，是否认真落实药品价格监测制度，按时上报有关监测数据，并对数据的真实性负责。参保人员用社保卡（医保卡）购药价格是否高于用现金购药价格等违规行为。
4.规范服务行为。执业药师是否在岗，能否确保供药安全有效，杜绝出现假劣药，能否做到为参保人员提供刷卡、查询、密码修改、医保卡挂失等服务，并对购药的参保人员认真进行身份验证和证卡识别。有无留存参保人证卡，以及盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等违规行为。
四、检查方法
（一）定点医药机构自查
一是要认真学习医保政策。各定点医药机构要组织工作人员认真学习中省市医保政策和关于定点医药机构管理相关文件，严格执行《20xx年市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《20xx年市基本医疗保险定点零售药店服务协议》等，深刻领会文件精神，做到政策培训到位。二是对照标准开展自查。各定点医药机构要对照“五合理”、“四规范”检查内容，逐项逐条，检视问题，通过开展处方、病历点评、个别抽查等方式，对本单位执行医保政策、诊疗服务行为、检查、用药、收费等方面开展深入自查，并扎实做好问题整改。三是整改并上报自查报告。各定点医药机构要将发现的问题汇总整理，将问题反馈到相关科室或部门，督促指导整改，能及时整改的马上整改，不能及时整改的，要落实整改责任人，制定整改方案和时限，尽快整改。同时将自查情况书面上报医疗保障局。四是建立完善制度。各定点医药机构要深入调研分析发现的问题，进一步完善管理制度，严格落实相关法律法规和政策规定，建立健全长效监管机制，杜绝发生跑冒滴漏现象。
（二）县级检查
医疗保障局组织对所管辖区域内定点医药机构采取多种方式全面检查。市局要求每季度末将检查情况书面报市局医药服务管理科。
（三）市级抽查
市医疗保障局每季度对县（市、区）检查情况进行抽查，对发现的问题按照定点医药机构协议及有关规定进行处理，对各县（市、区）专项检查开展情况每半年进行一次排名，全市通报，并纳入年度考核。
五、时间安排
专项检查实行按季度检查，定点医药机构每季度第二个月末向医保局报送自查报告，县（市、区）医保局、市医保经办处每季度末月20日前向市局报送检查报告，市局每季度进行抽查。
六、工作要求
（一）高度重视。医保部门要认真落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要批示指示精神，按照中省市医保工作的部署要求，统筹做好定点医药机构监督工作，把“五合理”、“四规范”检查做为规范定点医药机构服务行为，提高服务质量的有力抓手，全面安排部署，创新检查方式，指定专人负责，夯实工作责任，注重检查效率，及时总结经验，确保专项检查工作落到实处。
（二）健全机制。医保部门要在检查中积极探索创新，不断完善定点医药机构管理机制。进一步完善各项管理制度，健全制度体系，提升管理效能。要加强日常监督，建立常态化监管机制。对严重违规的定点医药机构，按照协议暂停或终止定点资格，完善动态管理机制。要加快形成对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师等为主体的监管评价体系。
（三）加强宣传。医保部门要结合4月份集中宣传月活动和当前疫情防控形势，组织开展适当形式的宣传活动，动员全社会正确认识和主动参与医药服务监管工作。依托市医保局官网和微信公众号等渠道宣传医保管理工作中好的做法和经验，发挥正面引领作用，为专项检查营造良好舆论氛围。
医保定点服务机构专项检查工作方案3
根据《省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省人民政府第284号令）文件精神和省医保局《省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《省基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《省医疗保障协议医师管理办法（试行）》及其实施细则（试行）等相关规定，按照国家、省、市关于开展打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动要求，并结合我区实际特制定本方案。
一、 工作目标
通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。
二、监官方式
包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。
日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。
专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。
双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。
第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的抽查审核。
重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。
网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。
三、监管检查覆盖率和监管频次
20-年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。
四、监管队伍
监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。
五、监管时间
即日起至20-年年底。
六、工作重点
（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
七、监管内容
（一）定点医疗机构
1、定点医疗机构监督检查《医保医疗服务协议》遵守情况、《医疗价格服务目录》遵守情况、《医保药品目录》遵守情况、《医保医师协议》签订及遵守情况；
2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20-〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。
8、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）定点卫生室或诊所
监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三） 定点零售药房
监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。
城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。
八、工作要求
认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。